KARTA  ZGŁOSZENIA   DO  UDZIAŁU  W  V MŁODZIEŻOWYM  RAJDZIE  TURYSTYCZNYM

"Szlakiem cmentarzy I wojny światowej okolic Żegociny"

     

........................................., dnia ...........................

(pieczeć instytucji zgłaszajacej)

Centrum Kultury, Sportu i Turystyki

32 - 731   Ż E G O C I N A

 

KARTA   ZGŁOSZENIA
uczestnictwa w V Młodzieżowym Rajdzie Turystycznym
" Jak Oni w 1914 roku .... Szlakiem cmentarzy I wojny światowej"
Laskowa - Żegocina 8 - 9.11.2002 r.

 

Nazwa drużyny: ..............................................................................................................................................................

Została zgłoszona przez: .................................................................................................................................................

Numer wybranej trasy: ........................                                      Czy drużyna potrzebuje przewodnika ? ................

Lp. Nazwisko i imię uczestnika Rok urodzenia Adres zamieszkania Nr legitymacji
(szkolnej, PTTK)
1.        
2.        
3.        
4.        
5.        
6.        
7.        
8.        
9.        

Nauczyciel - opiekun drużyny: (imię, nazwisko, adres, numer telefonu):

...............................................................................

...............................................................................

Wpłata za  ......... osób  po 20 zł - Razem ....................... zł została dokonana przelewem /gotówką/ dnia:

......................

Podpis opiekuna: ...............................................................

Podpis i pieczęć dyrektora placówki        

UWAGA:

Wpłat można dokonywać w banku na konto: Centrum Kultury, Sportu i Turystyki
85911075-58001-27006-1-23
KBS O/Bochnia
lub w biurze CKSiT w Żegocinie /w godzinach pracy/ w terminie do 4 listopada 2002 r.

wstecz