Title: Wniosek o przyznanie stypendium w ramach programu „ Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne” Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego
Author: UG
Last saved by: Olszewski
Company: ŻEGOCINA

Wniosek o przyznanie stypendium w ramach programu „Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne” Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego
 z Europejskiego Funduszu Społecznego

Nazwisko | | Miejscowość
Imiona | |
Imię ojca | | Data
Imię matki | |
PESEL | |
Informacja o szkole ponadgimnazjalnej
Nazwa i nr szkoły |
W roku szkolnym 2004/2005 jest uczniem |
Ulica | | Miejscowość |
Kod pocztowy | | Województwo |
Dane o uczniu
Ulica | | Miejscowość |
Kod pocztowy | | Województwo |

Świadoma/y odpowiedzialności za podanie nieprawidłowych danych oświadczam, że:
- moja rodzina składa się z ............. osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
- średni miesięczny dochód netto, na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi ............ zł, słownie .......................................... zł

Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie: 
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Proszę o przyznanie stypendium 

Podpis ucznia ...........................

Podpis jednego z rodziców lub prawnych opiekunów .....................................

Załącznik Nr 1

Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na jedną osobę w rodzinie:
a)	zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,
b)	zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni, kółek rolniczych ( usług rolniczych ) zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
c)	dowód otrzymania renty lub emerytury,
d)	zaświadczenie o otrzymaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej,
e)	orzeczenie z gminy o otrzymaniu dodatku mieszkaniowego,
f)	dowód otrzymania alimentów,
g)	decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej o przyznaniu odmowie przyznania, trzymaniu, wznowieniu wpłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawieniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy,
h)	zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni,
i)	oświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek a ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe,
j)	zaświadczenia o wysokości pobieranego stypendium.

Użyte w oświadczeniu pojęcia zostały określone na podstawie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 września 2001r. w sprawie wywiadu środowiska (rodzinnego) oraz rodzaju dokumentów wymaganych od przyznania renty socjalnej ( Dz. U. Nr 114 poz. 1220 oraz na podstawie Ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych ( Dz.U. nr 228 poz. 2255 z późn. zm.)